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Dados cadastrais da CEMERGE - (Preencha o formulário abaixo)

Os campos marcados com * são obrigatórios

Identificação

* CPF

* Nome Completo

* Nome para Crachá (Nome + Sobrenome)

* Data de Nascimento

* UF de Nascimento

* Cidade de Nascimento

* Tipo de Documento

* RG, CNH ou Passaporte

* Órgão Expedidor

* UF - Documento

Data de Emissão

* Sexo

Feminino

Masculino

Outro

* Estado Civil

Solteiro

Casado

Outro

* Nacionalidade

* Nome da Mãe

Nome do Pai

* CRM

* UF (CRM)

* Celular

Telefone Alternativo

* Email Principal

Email Alternativo

Endereço

* CEP

* Logradouro (Rua, Avenida, ...)

* Número

Complemento

Ponto de Referência

* Bairro

* Cidade

* Estado (UF)

Especialização

Você é Especialista?

Sim

Não

RQE (1)

RQE (2)

RQE (3)

Outros Dados

Atenção! Os dados bancários devem ser de uma conta pessoa física.

* Banco

* Agência

DV da Agência

Dígito Verificador

* Conta-Corrente

* DV da Conta

Dígito Verificador

* Nº do INSS (NIT)

Nº do ISS

Município do ISS

Nº de dependentes do IRPF

0

1

2

3

4

5

6

Dependentes

Nome do Dependente (1)

CPF (1)

Parentesco (1)

Data de Nascimento (1)

Identidade ou Certidão casamento/nascimento (1)

Nome do Dependente (2)

CPF (2)

Parentesco (2)

Data de Nascimento (2)

Identidade ou Certidão casamento/nascimento (2)

Nome do Dependente (3)

CPF (3)

Parentesco (3)

Data de Nascimento (3)

Identidade ou Certidão casamento/nascimento (3)

Nome do Dependente (4)

CPF (4)

Parentesco (4)

Data de Nascimento (4)

Identidade ou Certidão casamento/nascimento (4)

Nome do Dependente (5)

CPF (5)

Parentesco (5)

Data de Nascimento (5)

Identidade ou Certidão casamento/nascimento (5)

Nome do Dependente (6)

CPF (6)

Parentesco (6)

Data de Nascimento (6)

Identidade ou Certidão casamento/nascimento (6)

Arquivos

Foto recente do Rosto para Crachá (OBRIGATÓRIO)

* Cédula de Identidade (frente e verso) (OBRIGATÓRIO)

* Comprovante de Situação Cadastral do CPF (OBRIGATÓRIO)

* Comprovante de Endereço (OBRIGATÓRIO)

* Diploma de graduação em Medicina (OBRIGATÓRIO)

* Carteira do CREMEC (OBRIGATÓRIO)

* Certidão de quitação no CREMEC (OBRIGATÓRIO)

* Comprovante de inscrição do INSS (OBRIGATÓRIO)

* Curriculum vitae (OBRIGATÓRIO)

Comprovante de inscrição como contribuinte do ISS

Certidão Negativa de débitos referente ao ISS

Títulos em cursos de pós-graduação (1)

Títulos em cursos de pós-graduação (2)

Títulos em cursos de pós-graduação (3)

Títulos em cursos de pós-graduação (4)

Títulos em cursos de pós-graduação (5)

Declaração de experiência profissional

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